.........................../ (نام تشکل اسلامي) ضمن اعلام رعايت موارد زير از هيات نظارت دانشگاه درخواست مينمايد مجوز لازم را بر اساس دستور العمل اجرائي شماره يك آيين نامه تشكلهاي اسلاميدانشگاهيان براي برگزاري سخنراني... تشكيل ميزگرد... برپايي تريبون آزاد... تجمع دانشجويي... نصب تابلو... صادر نمايد.
1-رعايت شعائر و مقدسات اسلامي
2-رعايت احترام و حركت اشخاص حقيقي يا حقوقي
3-حفظ وحدت ملي و احترام به حقوق و كرامت اقليتهاي قومي و مذهبي
4-عدم استناد به مطالبي كه انتشار آنها داراي منع قانوني است.
5-رعايت زمانبندي از پيش تعيين شده
6-همكاري با مسئوليت دانشگاه در انجام فعاليت
7-همكاري در تامين امنيت دانشگاه و حفظ آرامش دانشجويان
8-حفظ اموال و رعايت محيط زيست دانشگاه
تذكر:نصب تابلو نياز به اخذ مجوز مكرر نداشته و تا زمان رعايت مقررات فوق مجوز اوليه بقوت خود باقي است و مشمول بند 5 نميباشد.
جزئيات برنامه
1-موضوع فعاليت:
2-مشخصات نماينده تشكل اسلامي و مسئول انجام فعاليت:
3-تاريخ اجراي برنامه: روز ماه سال
4-زمان اجراي برنامه : از ساعت لغايت
5-محل اجراي برنامه:
6-اسامي سخنرانان يا شركت كنندگان در ميزگرد
الف ) ب ) ج ) د)
7-ساير توضيحات ضروري:
مهر و امضاي مجاز
تشكل اسلامي
درخواست فوق در تاريخ به دبيرخانه هيات نظارت دانشگاه تحويل و با شماره به ثبت رسيد .
مسئول دبيرخانه هيات نظارت دانشگاه